质量与安全管理部是确保医院安全稳定、高质量发展的管理部门，负责根据医院的发展战略，协调、组织全院质量持续改进工作，负责医院质量控制、监督、评估、考核等工作，构建医院、职能部门和业务科室的三级质量管理体系。

主要职能职责

（1）负责贯彻执行国家法律、法规和上级有关指示精神以及医院各项质量安全规章制度，总体协调全院的质量控制和质量改进活动，为医院决策提供数据信息依据。

（2）结合国家标准、行业规范及医院的发展战略，建立医院质量与安全管理体系，制定并完善医院质量与安全管理方案，建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等内容。

（3）根据医院的发展管理目标，履行组织、协调医院质量控制、监督、评估、考核等管理工作。根据等级医院评审、公立医院绩效考核的相关质量控制标准和考核标准，制定并实施全院性的质量监测目标和持续改进计划，促进全院范围内质量安全管理与持续改进。

（4）监督实施医院三级管理，监督并协助各职能部门落实质量管理方案，针对基础质量、环节质量、终末质量三级质量结构，采用过程分析及系统分析的方法进行质量管理。

（5）制订并管理各部门质量控制指标（KPI）和考核标准并监督执行；制订并管理医院精细化管理考核细则，每月汇总并组 织质量管理考核会议，落实质量与安全管理相关考核。

（6）负责等级医院评审，接受上级主管部门安排的质量与安全检查工作的组织与协调，评估医院现状与标准的差距，并提出整改意见、建议及行动计划，追踪计划进展。

（7）负责三级公立医院绩效考核工作，协助医院运营管理部制定、完善医院绩效考核体系，将职能部门、临床科室质量管理方案落实情况运用于绩效考核结果中。

（8）负责医院质量安全相关制度新增或修订，审核其他部门新增的质量安全制度。

（9）每季度向医院质量与安全管理委员会汇报工作，在医院信息平台或相关会议上通报质量管理评价结果。

（10）负责组织审核和定期评估科室每年制定的质量监测目 标和持续改进计划。指导质量改进过程实施，负责对相关职能部 门的质量监管结果进行核查，督导医务部、护理部、感染控制科、药学部、门诊部等部门履行部门质量与安全的监管、控制。

（11）负责质量与安全管理委员会相关工作，定期组织召开 医院质量与安全管理委员会，监督各专业委员会的履职情况，为 医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。

（12）汇总、审核、分析质量监测指标数据，完成报表并落实上报反馈。

（13）汇总全院报告的不良事件和投诉，跟进相关主管部门 组织调查和分析，收集主管部门的调查分析结果，督促不良事件 和投诉的闭环管理；对于重要的不良事件进行整体监督和协调， 必要时参与调查和分析。

（14）制定年度质量与安全培训计划，定期组织质量控制和 改进的知识及技能的培训，指导质量改进目标的实施。

（15）完成医院指派的其他工作。